Radiografia de Tórax em PA e Perfil: guia prático de posicionamento

Introdução

A rotina de tórax, com as incidências PA e perfil, está entre os exames mais realizados na radiologia convencional. Erros como rotação, inspiração insuficiente ou centralização incorreta podem simular ou esconder alterações e exigir repetição, aumentando a exposição do paciente.

Este guia sobre raio X do tórax, baseado no Manual Prático de Técnicas e Posicionamento Radiográfico de Bontrager e Lampignano (10ª edição), é voltado a estudantes e recém-formados e aborda pacientes adultos.

O que significa tórax em PA e perfil

Na incidência PA, o feixe atravessa o paciente de posterior para anterior, com a parte anterior do tórax próxima ao receptor de imagem. No perfil, o feixe atravessa o tórax lateralmente; em geral, posiciona-se o lado esquerdo junto ao receptor para reduzir a ampliação da silhueta cardíaca.

1. Preparo do paciente

• Peça que retire da cintura para cima roupas com botões ou partes metálicas, colares, sutiã com aro e qualquer outro objeto radiopaco.
• Peça que prenda cabelos longos ou tranças que possam se sobrepor aos ápices.
• Explique o comando respiratório antes de posicionar. O paciente que entende o procedimento colabora mais e se movimenta menos.
• Confirme a identificação do paciente e a solicitação médica.
• Em mulheres em idade reprodutiva, siga o protocolo da instituição para investigar gestação.

2. Proteção radiológica

• Colimação e centralização corretas estão entre as medidas mais eficazes ao alcance do técnico. Elas reduzem a área irradiada e a radiação espalhada.
• Blindagem: a 10ª edição do Bontrager descreve o uso de protetor plumbífero da crista ilíaca até a metade da coxa. A AAPM PP 32-A recomenda não usar rotineiramente blindagem gonadal e fetal, pois ela pode ocultar anatomia, interferir no controle automático de exposição e, em algumas situações, aumentar a dose. No Brasil, siga o programa de proteção radiológica e o protocolo aprovado pelo serviço, sob responsabilidade técnica, observando a RDC ANVISA nº 611/2022.
• ALARA no sistema digital: selecione kVp e mAs de acordo com o protocolo validado do equipamento e confira o indicador de exposição após cada exposição.
• Grade: no tórax adulto com técnica de alto kVp, o uso de grade é comum para controlar a radiação espalhada. A indicação deve seguir a espessura do paciente, o receptor, o equipamento e o protocolo do serviço; 100 kVp não deve ser tratado como limite universal.

3. Parâmetros técnicos de referência

Os valores abaixo são referências da literatura e devem ser adaptados ao equipamento, ao receptor e ao protocolo validado do serviço.

PA

• Receptor de imagem: 35 × 43 cm, vertical ou horizontal conforme o biotipo.
• Grade: sim, conforme protocolo e equipamento.
• Distância foco-receptor: aproximadamente 180 cm.
• Faixa de kVp: 110 a 125 kVp.
• Controle automático de exposição: geralmente as duas células superiores.
• Respiração: exposição ao final da segunda inspiração profunda.

Perfil

• Receptor de imagem: 35 × 43 cm, vertical.
• Grade: sim, conforme protocolo e equipamento.
• Distância foco-receptor: aproximadamente 180 cm.
• Faixa de kVp: 110 a 125 kVp.
• Controle automático de exposição: geralmente a célula central.
• Respiração: exposição ao final da segunda inspiração profunda.

A distância foco-receptor de aproximadamente 180 cm reduz a ampliação da silhueta cardíaca, o que favorece a avaliação do tamanho do coração.

Os fatores de exposição em mAs não são universais. Devem ser definidos a partir do protocolo validado para o equipamento, receptor, uso de grade, biotipo e sistema de controle de exposição.

4. Incidência PA — posicionamento

• Posicione o paciente em pé, de frente para o receptor, com o queixo elevado e apoiado no bucky.
• Coloque as mãos nos quadris, com as palmas voltadas para fora.
• Faça a rotação anterior dos ombros para retirar as escápulas dos campos pulmonares. Uma opção é pedir que o paciente abrace o bucky.
• Abaixe os ombros para evitar a sobreposição das clavículas aos ápices.
• Mantenha o plano médio-coronal paralelo ao receptor, sem rotação, e centralize o tórax lateralmente.

PA — raio central e colimação

• Direcione o raio central perpendicular ao receptor, em T7, aproximadamente 18 a 20 cm abaixo de C7. O ângulo inferior da escápula pode servir como referência complementar.
• Colime com a borda superior na altura de C7, as bordas laterais nas margens da pele e a borda inferior abaixo dos ângulos costofrênicos.

5. Incidência perfil — posicionamento

• Posicione preferencialmente o lado esquerdo junto ao receptor para reduzir a ampliação cardíaca. Utilize o perfil direito quando houver indicação clínica ou protocolo específico.
• Eleve e cruze os braços acima da cabeça, mantendo o queixo elevado.
• Garanta um perfil verdadeiro, com o plano médio-sagital paralelo ao receptor.
• Evite que o paciente apoie os quadris no suporte, pois isso pode inclinar o tórax.
• Distribua o espaço de forma adequada à frente do esterno e atrás das costelas.

Perfil — raio central e colimação

• Direcione o raio central perpendicular ao receptor, em T7, cerca de 2,5 cm abaixo do nível utilizado no PA.
• Inclua dos ápices aos ângulos costofrênicos posteriores e do esterno às costelas posteriores.

Paciente em cadeira de rodas ou maca

Mantenha o paciente sentado e tão ereto quanto possível, com apoio radiotransparente quando necessário. Adapte o posicionamento, a centralização e a projeção às limitações clínicas, seguindo o protocolo do serviço e evitando rotações.

6. Adaptações por biotipo

Biotipo pequeno

• PA: receptor vertical e colimação ajustada à anatomia.
• Perfil: colimação ajustada nos sentidos anterior e posterior.

Biotipo médio

• PA: receptor vertical e referências padrão.
• Perfil: referências padrão, conferindo a inclusão de toda a anatomia.

Biotipo grande

• PA: considere o receptor horizontal quando necessário para incluir um tórax largo.
• Perfil: confira a inclusão do esterno e das costelas posteriores e evite inclinar o tórax.

7. Critérios de avaliação

PA

• Anatomia: ápices pulmonares e ângulos costofrênicos incluídos.
• Inspiração: pelo menos dez costelas posteriores visíveis acima do diafragma, quando as condições clínicas permitirem.
• Rotação: extremidades mediais das clavículas aproximadamente equidistantes da coluna.
• Exposição: visualização das vértebras torácicas através da sombra cardíaca, sem perda das marcas vasculares pulmonares.

Perfil

• Anatomia: ápices e ângulos costofrênicos incluídos, do esterno às costelas posteriores.
• Inspiração: diafragma baixo e contornos nítidos.
• Rotação: costelas posteriores próximas da sobreposição, conforme o critério de qualidade adotado pelo serviço.
• Exposição: costelas e trama pulmonar visíveis através da sombra cardíaca.

8. Erros comuns e como corrigir

• Rotação nas duas incidências: alinhe corretamente os planos de referência com o receptor.
• Inspiração insuficiente: treine o comando respiratório e exponha ao final da segunda inspiração profunda, quando a condição clínica permitir.
• Escápulas sobre os pulmões no PA: aumente a rotação anterior dos ombros.
• Braços sobre os ápices no perfil: eleve e posicione os braços sem sobreposição.
• Inclinação no perfil: reposicione o paciente e evite o apoio inadequado dos quadris no suporte.
• Ângulos costofrênicos cortados: revise a centralização, a altura, a colimação e a orientação do receptor antes de repetir.
• Movimento: dê instruções claras e utilize o menor tempo de exposição compatível com a técnica validada.

Considerações finais

Os parâmetros deste guia são referências da literatura. Eles não substituem o protocolo do serviço nem a avaliação do profissional habilitado, do responsável técnico ou do físico médico. Cada equipamento tem características próprias de fabricação, calibração, receptor e processamento.

Referências

• BONTRAGER, K. L.; LAMPIGNANO, J. P. Manual Prático de Técnicas e Posicionamento Radiográfico. 10ª ed., p. 2–8.
• AAPM. Position Statement on the Use of Patient Gonadal and Fetal Shielding, PP 32-A, 2019. https://www.aapm.org/org/policies/details.asp?id=468
• BRASIL. ANVISA. Resolução RDC nº 611, de 9 de março de 2022. https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-611-de-9-de-marco-de-2022-386107075